Nous avons reçu votre demande, merci de votre confiance.
Une erreur est survenue veuillez réessayer
Sélectionnez un dentiste
Le référent
ex. : 613-555-0106
Le patient
ex. : AAAA-MM-JJ
Raison(s) de consultation
Prise en charge envisagée
Diagnostic médical :
Informations pertinentes :
Avez-vous réussi à effectuer un examen complet? Oui Non
Est-ce-que le patient présente de la douleur spontanée ou qui réveille la nuit? Oui Non
Est-ce-que le patient présente de la douleur en mangeant? Oui Non
Est-ce-que le patient présente une infection ou a déjà eu une infection pour cause dentaire? Oui Non
Est-ce-que le patient est présentement sous antibiotique? Oui Non
Est-ce-que votre patient est en surplus de poids ou souffre d'obésité? Oui Non
À des fins de dépistage pour l'anémie falciforme, est-ce-que votre patient est originaire de l'Afrique, des Antilles ou des Caraïbes ET où les deux parents ne sont pas caucasiens? Oui Non
Si le patient présente des premières molaires permanentes, sont-elles scellées? Oui Non
Les radiographies dentaires
SVP ajouter toutes les radiographies au dossier incluant la panoramique. Si le patient n'a aucune radiographie au dossier, s'il vous plaît l'indiquer dans le champ commentaire.
